茨城県後期高齢者医療広域連合

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給付

 

給付の種類

 後期高齢者医療給付の種類は、療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、療養費、 高額療養費及び高額介護合算療養費等があります。また、その他の給付として葬祭費を支給します。

 

医療の給付

 後期高齢者医療制度では、現行の保険制度や老人保健制度と同様、現物給付 (医療サービスの提供)と現金給付(療養費の支給)を行います。これに伴い、後期高齢者の心身の 特性にふさわしい新たな診療報酬体系に基づき、医療の提供を受けることができます。

 

●療養の給付について

 被保険者が、病気や怪我により保険医療機関にかかったとき、被保険者証を提示すれば療養の給付を受ける ことができます。費用として、かかった医療費の自己負担額(原則1割、現役並み所得者は3割)を窓口で支払い 、残りの額を広域連合が保険医療機関に支払います。

※ 負担割合は、毎月8月頃に行う定期的な判定、及び世帯構成の変更等に伴う場合の判定により変わります。

 

●入院時食事療養費について

 被保険者が入院したとき、食費にかかる費用のうち標準負担額(所得区分ごとに設定されます)を除いた額を 広域連合が負担します。

 低所得者U、低所得者Tに該当する方は、お住まいの市町村に申請して「限度額適用・標準負担額減額認定証」 の交付を受けてください。「限度額適用・標準負担額減額認定証」を保険医療機関の窓口で提示していただくと、食事代が軽減され、下表の額になります。

 

《一般に該当する方》

 ・現役並み所得者、低所得者U及びT以外の方》

《低所得者Uに該当する方》

 ・世帯員全員が住民税非課税である方

《低所得者Tに該当する方》

 ・世帯員全員が住民税非課税である方のうち、世帯全員が損益通算、純損失・雑損失の繰越控除適用後の各所得金額が全て0円の方(公的年金の場合は80万円以下)及び老齢福祉年金受給者。

 

※平成26年8月1日からは、茨城県の後期高齢者医療制度に加入される前の保険期間における入院日数も90日の算定期間に含めることができるようになります。
 これにより、75歳になられた方や他都道府県からの転入等により新たに茨城県の後期高齢者医療制度の対象となった方で、前の保険において区分Uの減額認定証の交付を受けている期間のうち過去12か月で90日を超える入院期間がある場合は、入院日数のわかる病院の領収書、区分Uの減額認定用の写しなどを添えてお住まいの市町村の担当窓口に申請してください。詳しくは、お住まいの市町村の担当窓口にお問合わせください。

 

●入院時生活療養費について

 被保険者が療養病床に入院したとき、食費と居住費にかかる費用のうち標準負担額 (所得区分ごとに設定されます)を除いた額を広域連合が負担します。

 低所得者U、低所得者Tに該当する方は、お住まいの市町村に申請して「限度額適用・標準負担額減額認定証」 の交付を受けてください。「限度額適用・標準負担額減額認定証」を保険医療機関の窓口で提示していただくと、 食費、居住費が減額され、下表の額になります。

 

《生活療養標準負担額》

入院医療の必要性の高い者以外の患者の場合

入院時食事療養費及び入院時生活療養費の標準負担額(入院時の食事代)

  一般病床・精神病床等 療養病床
医療区分T
(医療区分U、V以外)
医療区分U、V
65歳以上 一般所得 一食260円
⇒28年度〜  一食360円
⇒30年度〜  一食460円
一食460円、居住費320円
※管理栄養士又は栄養士による適時・適温の食事の提供等の基準を満たさない場合:一食420円、居住費320円
一食260円、居住費0円
⇒28年度〜  一食360円
⇒30年度〜  一食460円
低所得U 一食210円
※90日超で、一食160円
一食210円、居住費320円 一食210円、居住費0円
※90日超で、一食160円
低所得T 一食100円 一食130円、居住費320円
※老齢福祉年金を受給している場合は、一食100円、居住費0円
一食100円、居住費0円

 

《療養病床とは?》

 ・主として長期にわたり療養を必要とする方のための病床のことです。

《入院時生活療養(T)を算定する保険医療機関とは》

 ・厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして地方社会保険事務局に届出 のある医療機関のことをいいます。

《入院時生活療養(U)を算定する保険医療機関とは》

 ・入院時生活療養(T)を算定する保険医療機関以外の保健医療機関をいいます。

 

入院医療の必要性の高い患者の場合

  対象者の分類 生活療養標準負担額
B,Cのいずれに も該当しないも の 指定難病患者以外の厚生労働大臣 が定める者 (平成28年4月1日から)
1日につき0円と1食につ き 360 円との合計額
指定難病患者 (平成30年4月1日から)
1日につき0円と1食につ き460円との合計額
低所得者U 過去1年間の入院期間が90日以内 1日につき0 円と1食につ き210円との合計額
過去1年間の入院期間が90日超 1日につき0 円と1食につ き160円との合計額
低所得者T 1日につき0円と1食につ き100円との合計額

長寿医療制度(後期高齢者医療制度)移行時については、老人保健の医療受給者であった入院日数も含みます。

 

●療養費について

 次のような場合で医療費の全額を支払ったとき、申請により支払った費用の一部の払い戻しが受けられます。

・やむをえず被保険者証を持たずに診療をうけたとき

・医師の指示により、コルセットなどの補装具をつくったとき

・医師が必要と認める、はり師、灸師、あんまマッサージ指圧師の施術を受けたとき(後期高齢者医療を取り扱う接骨院等で施術を受けた場合は、被保険者証を提示することにより、一部負担金を支払うだけで済みます)

・骨折や捻挫等で柔道整復師の施術を受けたとき

・海外に渡航中、治療を受けたとき(治療が目的で渡航した場合は支給されません。)

 

○手続き

 《申請場所》

  お住まいの市町村の後期高齢者医療制度担当窓口

 《市町村へ申請する際に必要な書類等》

  下記一覧のとおり

療養費種類 申請に必要な書類
やむをえず被保険者証をもたずに診療をうけたとき

・診療内容証明書又は診療報酬明細書と同様の内容がわかる書類

・領収書

・被保険者証

・認印(朱肉を使用するもの)

・口座の確認ができるもの

・個人番号カード又は個人番号通知カード

医師の指示により、コルセット等の補装具を作ったとき

・補装具を必要とする意見書(診断書)、証明書

・領収書

・被保険者証

・認印(朱肉を使用するもの)

・口座の確認ができるもの

・個人番号カード又は個人番号通知カード

医師が必要と認めるはり、灸、あんま、マッサージの施術を受けたとき(代理受領以外)

・施術料金領収書

・医師の同意書

・被保険者証

・認印(朱肉を使用するもの)

・口座の確認ができるもの

・個人番号カード又は個人番号通知カード

骨折や捻挫等で柔道整復師の施術を受けたとき(受領委任以外)

・施術料金領収書

・被保険者証

・認印(朱肉を使用するもの)

・口座の確認ができるもの

・個人番号カード又は個人番号通知カード

海外に渡航中、治療を受けたとき(治療が目的で渡航した場合は支給されません)

・診療内容明細書

・領収明細書

・翻訳文

・被保険者証

・認印(朱肉を使用するもの)

・口座の確認ができるもの

・個人番号カード又は個人番号通知カード

    

 

●高額療養費について

 同じ月の中で、医療機関に支払った医療費の自己負担額を合算して、自己負担額限度額(下表)を超えた部分について支給します。

 

《算定基準額》

所得区分

(注意1)

自己負担限度額
外来(個人ごと)
外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者  44,400円  80,100円+(医療費−267,000円)×1%(注2)
一般  12,000円  44,400円
低所得者U  8,000円  24,600円
低所得者T  8,000円  15,000円

(注1)所得区分について

 ・現役並み所得者は、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の後期高齢者医療を受ける方がいる方。ただし、後期高齢者医療で医療を受ける方の収入合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満であると後期高齢者医療制度担当窓口へ申請した場合は、「一般」の区分と同様になります。

 ・一般は、現役並み所得者、低所得U、低所得T以外の方

 ・低所得者Uは、世帯全員が住民税非課税の方(低所得者T以外の方)

 ・低所得者Tは、世帯全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方

(注2)過去12か月以内に世帯単位の限度額を超えた支給が4回以上あった場合は、4回目以降は、44,400円

 

また、月の途中で75歳の誕生日を迎えられた場合、誕生日前の医療保険制度(国民健康保険等)と後期高齢者医療制度のそれぞれで月の限度額まで自己負担するため、その月だけ医療費の自己負担が他の月より高額になることから、75歳到達月のみ次の限度額となります。


詳細についてはこちら(PDF:0.1MB)


《75歳到達月》

所得区分
自己負担限度額
外来(個人ごと)
外来+入院
世帯単位
現役並み所得者
22,200円
40,050円+(医療費−133,500円)×1%
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
一般
6,000円
22,200円
44,400円
低所得者U
4,000円
12,300円
24,600円
低所得者T
4,000円
7,500円
15,000円
 

※ 公費負担医療が行われる療養にかかる高額療養費については、所得による区分はありません。

※ 特定疾病については、自己負担限度額は、10,000円となります。

 

●高額介護合算療養費

 世帯の被保険者に、医療保険(後期高齢者医療制度、国民健康保険、被用者保険)と介護 保険の両方の自己負担があり、1 年間(毎年8 月から翌年7 月まで)の自己負担額を合計し て、下記の限度額を超えた場合は、申請により超えた分が支給されます。

 

●高額介護合算療養費の限度額(年額)

所得区分 後期高齢者医療+介護保険の限度額
現役並み所得者 670,000円
一般 560,000円
低所得者U 310,000円
低所得者T 190,000円

※自己負担額には、入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド代などは含みません。また、高額療養費や高額介護(予防)サービス費が支給された場合は、その額を差し引いた額になります。
※自己負担額から限度額を差し引いたとき、その超過額が500円を超える場合に限り支給されます。

 

●その他の給付(葬祭費)について

 被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った方に対して葬祭費が支給されます。

 葬祭費 50,000円

 

○手続き

 《申請場所》

  お住まいの市町村の後期高齢者医療制度担当窓口

 《市町村への申請する際に必要な書類等》

 ・高額介護合算療養費支給申請書(該当される方に広域連合から送付されます。)

 ・被保険者証

 ・認印(朱肉を使用するもの)

 ・口座の確認ができるもの

 ・個人番号カード又は個人番号通知カード

 

●その他

《交通事故にあったとき》

 交通事故など、第三者(加害者)から障害を受けた場合でも、届出により後期高齢者医療制度で治療を受けることができます。

 この場合、広域連合が治療費を立て替え、あとで加害者に費用を請求することになります。

※示談は慎重に!

 先に加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませてしまうと、後期高齢者医療制度で治療を受けられなくなることがありますので、ご注意ください。

※必ず届出を!

 後期高齢者医療制度で治療を受けるときは、「第三者行為による被害届」を必ず提出してください。警察の交通事故証明書なども必要になります。

※自分の過失や業務上で怪我をした場合も、お住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口に相談してください。

 

●給付が受けられないとき

 保険証を持っていても、保険診療が受けられない場合や、制限される場合があります。

《保険診療とならないもの》

 保険のきかない診療(差額ベッド代・人間ドック・健康診断・予防注射・美容整形・歯列矯正等

《その他》

・被保険者が自己の故意の犯罪が原因で病気や怪我をしたとき

・被保険者が、けんか、泥酔などが原因で病気や怪我をしたとき

・被保険者が、監獄等に拘禁されたとき

・業務上の怪我や病気は、労災保険が適用されるか、労働基準法に従って雇主の負担となります。

※ 労災保険等の適用となるケースで、後期高齢者医療制度を使って診療してしまった場合、速やかにお住まいの市町村の後期高齢者医療制度担当窓口へ届け出てください。

 また、労災保険の手続きについては、所管の労働基準監督署にお問い合わせください。

 

 

 

 

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